Porozumenie vašej liečbe

Prečo potrebujem liečbu?

Keď človek s hemofíliou začne krvácať, trvá uňho dlhšie ako je bežné, aby sa krvácanie zastavilo. Dôvodom je, že jeho telo neprodukuje dostatok špeciálnych bielkovín, tzv. koagulačných faktorov, ktoré pomáhajú zrážať krv a zastaviť krvácanie. Pri zrážaní krvi sú potrebné krvné doštičky spolu s koagulačnými faktormi. Tie pomáhajú vytvárať zrazeninu, ktorá je nevyhnutná na zastavenie krvácania a ochranu rany počas jej hojenia. Najbežnejším spôsobom liečby hemofílie je doplnenie chýbajúceho koagulačného faktora, tak aby sa krv mohla správne zrážať.

Krvácanie a jeho dôsledky

Bez vhodnej starostlivosti a liečby môže hemofília viesť okrem iného ku krvácaniu do kĺbov, alebo do mozgu. Tieto typy krvácania môžu následne spôsobiť viaceré problémy: chronické ochorenie kĺbov a bolesť, záchvaty či paralýzu, a ak krvácanie nie je možné zastaviť, alebo sa spustilo v životne dôležitých orgánoch, môže dokonca spôsobiť smrť.

Najčastejšie sa krvácanie spúšťa vnútorne, a to v kĺboch alebo vo svaloch. Závažnosť symptómov pritom závisí od toho, ako nízka je hladina faktorov zrážanlivosti v krvi. Krvácaním najčastejšie postihnuté kĺby sú koleno, členok a lakeť. Opakované krvácanie bez okamžitého ošetrenia môže poškodiť chrupavku a neskôr kosť v kĺbe, čo môže následne viesť k chronickému zápalu kĺbu a invalidite. To je jeden z hlavných dôvodov, prečo je dôležité mať k dispozícii plán liečby hemofílie¹.

Takže, aby sme to zhrnuli: keďže všetky krvácania môžu byť potenciálne nebezpečné, konečným cieľom liečby hemofílie je znížiť frekvenciu a závažnosť epizód krvácania a obmedziť tak škody, ktoré by mohli vášmu telu spôsobiť.

Úžasné ľudské telo má šesť hlavných typov kĺbov

— udržiavajte všetky aktívne, aby si zachovali svoju funkčnosť.

Prečo záleží na každom krvácaní

Ochorenie kĺbov je častou komplikáciou sprevádzajúcou hemofíliu. Aby ste svoje kĺby ochránili, je dôležité snažiť sa krvácaniu vyhnúť. K ochoreniu kĺbov, alebo ich poškodeniu môže dôjsť po opakovanom krvácaní do toho istého kĺbu, ale aj v prípade, že došlo iba k jednému závažnému krvácaniu. V ideálnom svete by radou bolo vyhnúť sa krvácaniu úplne – to však v skutočnom svete nie je možné. Ak už ku krvácaniu dôjde, rozhodujúce je, aby sa začalo liečiť hneď pri prvom príznaku. Postihnutý kĺb má totiž vyššiu tendenciu opäť krvácať, čím sa môže spustiť začarovaný kruh ústiaci potenciálne až do dlhodobého poškodenia kĺbov².

Podieľajte sa na výbere vašej optimálnej liečby

Rovnako ako samotná hemofília ovplyvňuje každého inak, aj liečba, ktorú dostanete by mala byť prispôsobená vášmu individuálnemu životnému štýlu, pretože koniec koncov, žiadni dvaja ľudia nie sú takí istí. Je preto dôležité pochopiť, ako hemofília ovplyvňuje vaše telo v priebehu dňa, alebo počas konkrétnych aktivít. Následne si viete (spolu s vašim ošetrujúcim tímom) lepšie naplánovať liečbu, ktorá vám umožní cítiť sa bezpečnejšie, pohodlnejšie a istejšie.

Jedna veľkosť nesedí všetkým

Každý potrebuje inú ochranu na rôzne štádiá ochorenia a rôzne aktivity vo svojom živote.

Ako starneme, čelíme v živote – či už s hemofíliou alebo bez nej – rôznym výzvam a príležitostiam. Ak však žijete s hemofíliou, je dôležité, aby ste mali plne prispôsobený liečebný plán, ktorý vás chráni a umožní vám cítiť sa bezpečne a spomínané výzvy a príležitosti si užiť naplno.

Napríklad deti s hemofíliou môžu počas dospievania a hrania sa s kamarátmi potrebovať lieky v kratších intervaloch a v o niečo vyšších dávkach.

Alebo ak ako dospelý človek žijúci s hemofíliou potrebujete operáciu, váš lekár vám upraví hladiny faktora tak, aby vám zrážanie krvi fungovalo správne.

Spomedzi niekoľkých možností liečby hemofílie je tou najčastejšie používanou tzv. substitučná liečba. Aj keď názov môže znieť komplikovane, samotná liečba je pomerne jednoduchá. Hoci máte k dispozícii rôzne možnosti liečby, nemusí to znamenať, že sú všetky vhodné pre vás a vaše potreby. Skôr, ako sa pustíte do rozhovoru so svojim lekárom, alebo sa pre čokoľvek rozhodnete, je dobré najskôr pochopiť, v čom jednotlivé liečby spočívajú.

Úvod do substitučnej liečby

Hlavná liečba hemofílie sa nazýva substitučná liečba a jej podstata je vyjadrená v samotnom názve: substitúcia = náhrada. Substitučná liečba nahrádza faktor zrážanlivosti (faktor VIII (8) pre hemofíliu typu A alebo faktor IX (9) pre hemofíliu typu B), ktorý vaše telo neprodukuje, alebo ho nemá dostatok. Náhradný faktor je aplikovaný intravenózne, teda priamo do žily prostredníctvom ihly. Lieky obsahujúce faktory zrážanlivosti pochádzajú buď z darovanej krvnej plazmy, alebo sú rekombinantné, teda vyrobené v laboratóriu.

Aby ste predišli krvácaniu, môžete substitučnú liečbu podstupovať pravidelne. Takáto liečba sa nazýva „preventívna“ alebo „profylaktická“. Ak ju potrebujete iba v prípade už existujúceho krvácania, teda na požiadanie, označuje sa ako substitučná liečba „on demand“.

Preferovanou liečbou by mala byť podľa odporúčaní Svetovej hemofilickej federácie liečba profylaktická (zjednodušene profylaxia). Znižuje totiž počet epizód krvácania a môže chrániť pred ochorením kĺbov a narušením kvality života¹⁴. Jednou z možností substitučnej liečby sú lieky so štandardným polčasom rozpadu (SHL). Obsahujú náhradný koagulačný faktor, ktorý v tele pretrváva rovnako dlho ako telu vlastný faktor VIII alebo IX. To, ako často potrebujete profylaktickú liečbu, závisí od vašich osobných potrieb a toho, aký život vediete. Ľudia s hemofíliou typu A však v prípade SHL koagulačných faktorov potrebujú zvyčajne liečbu trikrát týždenne a ľudia s hemofíliou B dvakrát týždenne^{3, 4}.

Čo je „biologický polčas rozpadu“?

Pravdepodobne ste už veľakrát počuli o „polčase rozpadu“, no možno si nie ste celkom istí, čo to presne je.

V zásade sa polčasom rozpadu rozumie čas, ktorý telo potrebuje na zníženie hladiny faktora zrážanlivosti v krvnom obehu na polovicu.

Koagulačný faktor s predĺženým polčasom rozpadu (EHL)

Lieky s predĺženým polčasom rozpadu (EHL) sú novšie typy náhradných koagulačných faktorov a sú určené pacientom, ktorí sa liečia predovšetkým profylaktickou liečbou. Na rozdiel od faktorov so štandardným polčasom rozpadu (SHL) sú vyvinuté tak, aby v tele vydržali dlhšie a zároveň nestrácali na svojej efektivite⁵.

Ukázalo sa, že EHL faktory zrážanlivosti poskytujú pozitívne merateľné zmeny v zdraví, kvalite života a ochrane pred krvácaním u ľudí s hemofíliou^{6, 7, 8}.

Liečba EHL faktormi vám dáva možnosť prispôsobiť počet týždenných podaní vašej aktuálnej úrovni fyzickej aktivity a súčasne zachovať vysokú úroveň ochrany pred krvácaním. Z tohto dôvodu sa ukázalo, že liečba EHL faktormi uľahčuje dodržiavanie liečebného plánu⁶.

Existujú tri hlavné spôsoby predĺženia biologického polčasu rozpadu: Fc fúzia, PEGylácia a albumínová fúzia. Všetky tieto techniky sa zameriavajú na predĺženie polčasu rozpadu faktorov zrážanlivosti VIII a IX doplnením prídavných molekúl do štruktúry koagulačného faktora. Hoci to všetko znie veľmi vedecky, v jednoduchosti to znamená, že telu trvá dlhšie, kým koagulačný faktor odstráni z organizmu, a tak môže tento po aplikácii pôsobiť dlhšie a efektívnejšie¹⁰.

Liečba obchádzaním a liečba napodobňovaním

Niektorí ľudia s hemofíliou typu A môžu časom prestať na liečbu reagovať. Dôvodom je zvyčajne fakt, že si vytvorili protilátky (nazývané inhibítory) proti faktorom zrážanlivosti, ktorými je ich hemofília liečená. Ich telo začalo faktory zrážanlivosti považovať za cudzie a začalo pracovať na ich neutralizácii. Pre takýchto ľudí môže byť kontrolovanie epizód krvácania veľmi ťažké a v tomto prípade sa využíva iný typ liečby: namiesto náhrady chýbajúceho faktora môžu byť použité lieky nazývané „bypassing agents“¹⁰, ktoré obídu koagulačné faktory blokované inhibítormi, čím telu umožnia vytvoriť normálnu zrazeninu.

Pri liečbe napodobňovaním monoklonálna protilátka napodobňuje funkciu faktora VIII namiesto toho, aby ho priamo nahrádzala.

Ďalšie možnosti liečby pre ľudí s hemofíliou:

Desmopresín (DDAVP). V prípade miernej hemofílie účinkuje tento syntetický hormón tak, že zvyšuje hladinu faktora VIII v krvi. Aplikuje sa pomalou aplikáciou do žily, alebo vo forme nosového spreja.
Lieky zachovávajúce zrazeniny (antifibrinolytiká). Tieto lieky zabraňujú rozpadávaniu sa zrazenín, ktoré vznikli pri poranení.
Fibrínové lepidlo. Môže sa aplikovať priamo na miesto rany, čím sa podporí zrážanie a hojenie. Fibrínové lepidlá sú obzvlášť užitočné pri zákrokoch v ústnej dutine.
Očkovanie. Plazmatické náhrady z ľudskej krvi sa bežne testujú na vírusy ako sú hepatitída typu B a C, či HIV. Stále však pri akomkoľvek lieku na báze ľudskej plazmy existuje (aj keď veľmi malé) riziko nákazy. Ak máte hemofíliu, je dôležité, aby ste boli informovaní o dostupných očkovaniach, vrátane vakcín proti hepatitíde typu A a B.
Tlmenie bolesti. Akútna a chronická bolesť sú bohužiaľ u ľudí žijúcich s hemofíliou bežné. Pre výber správneho spôsobu úľavy od bolesti je nevyhnutné porozumieť príčine bolesti. Najúčinnejším spôsobom zvládania bolesti pri hemofílii je predchádzanie krvácaniu. Práve tým sa dá zabrániť opakovanému poškodeniu kĺbov, ktoré je bežným zdrojom chronickej bolesti.
Fyzikálna terapia. Tento typ liečby môže zmierniť príznaky v prípade, že vnútorné krvácanie už vaše kĺby poškodilo.

Liečba budúcnosti

V rámci génovej terapie sa vedci snažia nájsť spôsoby, ako vložiť fungujúce gény faktora VIII a faktora IX do buniek ľudí s hemofíliou, aby sa ich krv zrážala efektívnejšie. Táto metóda zatiaľ nie je akceptovanou liečbou hemofílie, no výskumníci pokračujú v jej klinickom testovaní¹².

Je úplne normálne – a zvyčajne odporúčané – aby ste si v prípade, že máte stredne ťažkú alebo ťažkú hemofíliu, podávali lieky sami. Hoci dojčatám a malým deťom podávajú injekcie ich rodičia, lekári a zdravotné sestry odporúčajú, aby sa to deti s hemofíliou naučili robiť samé čo najskôr – môže im to pomôcť pri budovaní pocitu samostatnosti a sebaúcty¹³. Ak si viete podať liečbu sami, môžete si užívať život bez obáv z toho, že musíte byť neustále v blízkosti svojich rodičov alebo opatrovateľov. Tým, že si injekcie picháte samostatne, si budujete sebavedomie, ktoré vám dáva možnosť prevziať nad svojou liečbou kontrolu a načasovať ju tak, aby čo najlepšie vyhovovala vášmu životnému štýlu.

Starostlivosť o seba

Vďaka novým preventívnym liečebným možnostiam, ako sú napríklad bezpečnejšie produkty z plazmy či rekombinantné faktory zrážanlivosti sú vaše možnosti liečby a ochrany lepšie, ako kedykoľvek predtým. Napriek veľkému medicínskemu pokroku však ako človek žijúci s hemofíliou budete celoživotnú liečbu potrebovať vždy – či už to bude preventívna profylaxia, alebo liečba na vyžiadanie (on demand)¹⁴. Dôležité preto je, aby ste mali koagulačný faktor neustále po ruke – nikdy totiž neviete, kedy môže dôjsť ku krvácaniu a prístup k okamžitému ošetreniu pre vás bude rozhodujúci. Takže, čokoľvek robíte a kdekoľvek ste – doma, v aute, na dovolenke, či iba vonku s priateľmi – majte faktor zrážanlivosti vždy so sebou.

Áno, liečba jednotlivých hemofilikov sa líši, každý z nich by však mal vedieť, ako sú požadované hladiny faktora ovplyvnené jeho životným štýlom a byť na to náležite pripravený. Naučiť sa podávať si lieky sám, byť samostatný a sebaistý pri starostlivosti o seba vám pomôže cítiť sa oslobodený a zbaviť sa tak strachu z toho, že vaše dnešné aktivity obmedzia vaše budúce možnosti.

REFERENCIE

1. Frequently asked questions. World Federation of Hemophilia. https://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=637. Last updated May 2012. Accessed June 2019

2. Joint Damage. HemophiliaFederation of America. https://www.hemophiliafed.org/understanding-bleeding-disorders/complications/joint-damage/. Last updated N/A. Accessed June 2019.

3. Haemophilia (Management: Approach). BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/management-approach. Last updated April 2017. Accessed June 2019

4. Haemophilia. BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/prevention. Last updated April 2017. Accessed June 2019

5. Shapiro et al, Development of long-acting recombinant FVIII and FIX Fc fusion proteins for the management of hemophilia. Expert Opin. Biol. Ther. (2013) 13(9):1287-1297

6. Practical aspects of extended half-life products for the treatment of haemophilia, TherAdv Hematol. 2018 Sep; 9(9): 295–308. Published online 2018 Sep 6. doi: 10.1177/2040620718796429

7. Alfonso Iorio et al (2016): Continuous prophylaxis with recombinant factor IX Fc fusion protein and conventional recombinant factor IX products: comparisons of efficacy and weekly factor consumption, Journal of Medical Economics, DOI:10.1080/13696998.2016.1265973.

8. A.Iorio et al, Indirect comparisons of efficacy and weekly factor consumption during continuous prophylaxis with recombinant factor VIII Fc fusion protein and conventional recombinant factor VIII products, Haemophilia (2017), 23, 408–416.

9. Mahlangu J, Powell JS, RagniMV et al. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophiliaA. Blood, 2014, vol 123, issue 3, pp317-25. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2013/11/13/blood-2013-10-529974.full.pdf

10. SantagostinoE, MartinowitxU, LissitchkovT et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albumin fusion protein (rIX-FP) in hemophiliaB: results of a phase 3 trial. BLOOD, April 2016, 127 (14), pp1761-9. In.

http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2016/01/11/blood-2015-09-669234.full.pdf. Accessed June 2019

11. Extended (or enhanced) half-life factor concentrates. The Haemophilia Society. https://haemophilia.org.uk/bleeding-disorders/treatment-types/longer-lasting-treatments/. Last updated N/A. Accessed June 2019

12. Clinical Commissioning Policy: Emicizumabas prophylaxis in people with congenital haemophilia A with factor VIII inhibitors (all ages) NHS England. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/07/1717-emicizumab.pdf. Published July 2018. Accessed 22nd August 2018

13. Hemophilia. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/hemophilia. Last updated N/A. Accessed June 2019

14. Guidelines for the Management of Hemophilia(General Care and Management of Hemophilia: 1.7 Home therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1494.pdf. Last updated April 2013. Accessed June 2019